守护肝脏：警惕药物性肝损伤[下载pdf][下载证书]阅读：8

⊙广西壮族自治区南溪山医院/第二人民医院  黄永益

药物性肝损伤（druginduced liver injury，DILI）是一个不容忽视的健康问题，它涉及多种化学药品、生物制品、中成药、中药材、天然药物、保健品和膳食补充剂等。这些物质或其代谢产物、辅料、污染物和杂质均可能对肝脏造成损害。尤其在基层医疗机构中，老年患者居多，且常伴随多种疾病，需多药联合治疗，这大大增加了DILI的发生风险。

药物伤肝种类多

据不完全统计，可导致肝损伤的药物超过1000种。在基层医疗机构广泛使用的药物中，抗感染药物（包括抗结核药）、非甾体类抗炎药、中枢神经系统药物和心血管系统药物（如降脂药）是导致肝损伤的主要药物类型。此外，近年来广泛应用的靶向治疗和免疫治疗等新型抗肿瘤药物也被证实可引起肝损伤。

中药保健有风险

中药、保健品和膳食补充剂同样可能导致肝损伤。其导致肝毒性的原因复杂，可能与药物成分、炮制方法、用药剂量及个体差异等因素有关。目前报道的引起肝损伤的常见中药包括何首乌、雷公藤、淫羊藿、补骨脂、千里光、黄药子、菊三七等。值得注意的是，一些特定的中药可引起特殊表型的急性DILI，如土三七可导致肝窦阻塞综合征。此外，含有绿茶提取物、藤黄果等成分或酵素成分的保健品和膳食补充剂也有造成肝损伤的报道。

肝损伤症状需警惕

DILI的临床表现错综复杂，涵盖急性、亚急性、慢性肝损伤及特殊表型。其症状与其他急慢性肝病相似，如乏力、食欲减退、厌油、肝区及上腹部不适等，缺乏特异性。急性DILI轻者可能无症状，重者则表现为黄疸，如皮肤、巩膜黄染，尿色加深。胆汁淤积型患者还可能出现大便颜色变浅、瘙痒等症状。病情恶化时，可能进展为急性或亚急性肝衰竭，伴随黄疸、凝血障碍、腹水及肝性脑病等严重症状。

针对疑似DILI患者，需加强监测与筛查，特别是以下高风险群体：使用抗肿瘤、抗结核、抗感染药物及他汀类等有潜在肝毒性药物的患者；存在已知风险因素且需使用特定药物者；多药联用或合并治疗，存在药物相互作用风险者；老年患者；曾发生免疫介导DILI者；以及伴有乙型病毒性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等基础肝病患者。

诊断DILI时，应关注肝功能指标变化。若用药后出现ALT、AST、ALP、GGT、TBil等肝酶一项或多项显著升高，或出现非特异性肝病症状，且排除其他病因后，应高度怀疑DILI。急性DILI的生化诊断阈值包括ALT≥5×ULN、ALP≥2×ULN（尤其伴GGT升高且排除骨骼疾病）、ALT≥3×ULN且TBil≥2×ULN。但需注意，这些标准仅适用于急性DILI，不适用于慢性及特殊表型DILI的诊断。

治疗预防双管齐下

一旦发生DILI，需立即停用可疑药物，并根据病情采取相应治疗措施。停药标准可参考美国食品药品监督管理局发布的药物临床试验细则。对于药物性肝衰竭患者，建议转诊至专科医院，考虑肝移植或人工肝治疗。

成人DILI患者建议尽早静脉注射N-乙酰半胱氨酸（NAC），以降低肝损伤程度。门冬氨酸鸟氨酸则有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平。对于免疫介导的DILI及免疫检查点抑制剂肝毒性，糖皮质激素可考虑作为治疗选项，但非首选。

针对ALT显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI，异甘草酸镁和双环醇是有效治疗药物。而对于ALT/AST轻度至中度升高的患者，可根据病情合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等甘草酸类药物，以及水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片和五灵胶囊等保肝药物，但应避免联合使用两种或两种以上降低ALT为主的药物。

对于ALP升高的胆汁淤积型DILI，熊去氧胆酸或S-腺苷蛋氨酸是有效的治疗药物。然而，在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中，不建议常规预防性使用肝损伤治疗药物，但对于存在高风险因素的患者，可考虑预防性使用。

总之，DILI是一个需要高度重视的健康问题。通过加强药物监测、筛查及合理治疗，可以有效降低DILI的发生率和死亡率。同时，提高公众对DILI的认识和了解，也有助于减少因药物使用不当而导致的肝损伤事件。